Jesteś na stronie:   Umów się na wizytę

« wstecz


Umów się na wizytę, prosimy o podanie danych osobowych:



Dane pacjenta
Imię
Nazwisko
Ulica i numer domu
Miasto
Kod pocztowy
Kraj
Telefon domowy
Telefon do pracy
Telefon komórkowy
E-mail
Wiek Pacjenta

Dziecko

Młodzież

Osoba dorosła
Czy jest to Pana/Pani pierwsza wizyta w naszej Praktyce
Tak     Nie
Rodzaj wizyty

Konsultacje

Kontrolna

Higiena jamy ustnej - usuwanie osadu

Higiena jamy ustnej - wybielanie

Ból zęba

inne

Lekarz prowadzący ( jeśli pacjent korzystał już z naszej Praktyki prosimy wpisać nazwisko lekarza)
Sugerowane przez Panią / Pana: data wizyty  

godziny wizyty  
Oświadczam, iż wypełniając i wysyłając powyższy formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Roman Borczyk Klinika Implantologii i Stomatologii Estetycznej z siedzibą w Katowicach, przy ul. Czajek 5.