Jesteś na stronie:   Umów się na wizytę

« wstecz


Wypełnij formularz zgłoszeniowy. Prosimy o podanie danych osobowych, nasze recepcjonistki oddzwonią do Państwa w celu ustalenia dogodnego terminu wizyty.

Dane

Klinika Implantologii i Stomatologii Estetycznej
Roman Borczyk

Nasz adres internetowy: www.borczyk.pl

Adres Praktyki: Katowice, ul. Czajek 5
Telefony: + 48 (032) 2037425, + 48 (032) 2037696
E-mail: biuro@borczyk.pl



Dane pacjenta
Imię
Nazwisko
Ulica i numer domu
Miasto
Kod pocztowy
Kraj
Telefon domowy
Telefon do pracy
Telefon komórkowy
E-mail
Wiek Pacjenta

Dziecko

Młodzież

Osoba dorosła
Czy jest to Pana/Pani pierwsza wizyta w naszej Praktyce
Tak     Nie
Rodzaj wizyty

Konsultacje

Kontrolna

Higiena jamy ustnej - usuwanie osadu

Higiena jamy ustnej - wybielanie

Ból zęba

inne

Lekarz prowadzący ( jeśli pacjent korzystał już z naszej Praktyki prosimy wpisać nazwisko lekarza )
Oświadczam, iż wypełniając i wysyłając powyższy formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Roman Borczyk Klinika Implantologii i Stomatologii Estetycznej z siedzibą w Katowicach, przy ul. Czajek 5.